東京都港区の循環器内科、心臓血管外科、心臓血管研究所付属病院は虚血性心疾患、不整脈、弁膜症、心不全などの心臓病を専門とし、心臓カテーテルなどを行っています。

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虚血性心疾患




虚血性心疾患とはどんな病気ですか?
冠動脈(=心筋に血液をおくる動脈)が狭まったり(狭窄)、閉じてしまったり(閉塞)して、心臓の筋肉である心筋への血液の流れが悪くなり、必要な血液の量を下回った状態を言います。

【原因】
多くの場合、動脈硬化症が原因です。動脈硬化症は全身病(動脈は全身に分布しています)ですので、その一つとして心臓の症状が出現しているに過ぎません。従って、脳・腹部臓器(肝・腎・腸)や四肢(手足)・腹部の動脈にも同様の病変(狭窄・閉塞・拡張)があることを前提とした対処が必要です。

【症状】
一般的症状としては、まず体を動かしたときに、心筋へ必要とされるだけの血液が流れなくなることから、胸の痛みや圧迫感が出現。場合によっては
息切れや胸焼けとして感じることもあります。更に進行すると安静時にも同様の症状が出るようになり、より危険な状態になります。 糖尿病をお持ちの患者さんでは、狭心症としての自覚症状が軽い場合や無い場合があり、知らないうちに心筋梗塞を繰り返して重症の心機能低下を合併し、突然死に至る場合がありますので、注意が必要です。

【分類】
狭窄が原因で症状も一時的であれば狭心症と言いますが、冠動脈が閉塞して心筋細胞が一部死んだ状態(壊死:えし)になると
心筋梗塞と言い、通常激しい胸痛が続きます。

狭心症の症状の特徴は?
普通は“労作性狭心症”というかたちになります。つまり、急ぎ足で歩いたり、階段や坂道を登ったとき、またひどく興奮したときなど(血圧があがったり脈が増えたとき)に胸の中央部が締め付けられる、あるいはなにかを押しつけられているような圧迫感がでて、少し休むとおさまってしまう、というような症状です。
痛みはしばしば左肩・腕や顎までひろがり、みぞおちに胃の痛みのように感じられることもあります。息切れ、として自覚されることもあり、これが狭心症による場合は重症である可能性があります。
内臓の痛みですから、痛みの場所はあまり境界がはっきりしないのが一般的です。ですから“この一点が痛い”と指で示せるような場合は心配ないと思っていいでしょう。
症状の持続時間は数十秒から数分で、30分とか1時間以上も続く場合は他の病気を考えなくてはなりません。
一方“安静時狭心症”といって、労作と関係なく同じような症状がでることもあります。これは“冠攣縮”、つまり冠動脈がかってにけいれん性に収縮を起こして縮んでしまい、結果的に動脈硬化で細くなったのと同じような狭窄を一時的に作り出すために起きる現象です。

冠動脈の解剖
冠動脈には、心臓の表面を走る3本の主要な枝があります。心臓の前面を栄養する左前下行枝、後面を走る(左)回旋枝、および心臓の下面を栄養する右冠動脈です。
下図を参照しながら、あなたの場合どの枝がどういう状態であるのか、主治医の説明をよく聞いて理解してください。

どういう人が動脈硬化になりやすいのですか?
冠危険因子“リスクファクター”と呼ばれているものがいくつかあります。
ハリソンの内科学書によると、
【強い関係をもつものとして】
1.高コレステロール血症
2.低HDL(いわゆる善玉コレステロール)血中レベル
3.高血圧
4.男性
5.糖尿病
6.家族歴(若年の冠動脈疾患)
7.高リポプロテイン(a)血中レベル
【中等度の関係のあるものとして】
1.喫煙
2.閉経後
3.高フィブリノーゲン血症
4.高ホモシスチン血症
5.運動不足
6.肥満
があげられています。
重要なことはこれらのうちの多くが、努力や治療によって克服することができる、ということです。

狭心症の検査には、どのようなものがありますか?
・心電図
・運動負荷試験(トレッドミル・エルゴメータなど)
・RI(ラジオアイソトープ)負荷試験
・ホルター心電図
・冠動脈造影(Q6)

などが主なものです。
狭心症では安静時の心電図は異常がないのが普通です。ですから、監視下でわざと負荷をかけて、症状や心電図の変化を観察する訳です。
RI検査も、みているものは違いますが、同じ理屈です。
安静時狭心症のように簡単に再現できない症状については、夜中や明け方も含めて24時間心電図を記録するホルター心電図が役に立ちます。
このような検査で狭心症の疑いが濃厚であったり、否定できない、となると冠動脈造影という検査をして冠動脈のどこにどういう異常があるかをはっきりさせます。
この冠動脈造影が現在では最終の検査ということになりますが、この検査の重要性は昔に比べると遙かに高まっています。
というのは、治療の進歩によって、治療法の選択肢が増えたために、その人にもっともふさわしい治療法を決めるためには詳細な冠動脈そのものの情報が欠かせなくなってきたからです。

冠動脈造影とは、どのような検査ですか?

これは冠動脈の模式図です。
右と左の二つの入り口があります。左冠動脈ははいってすぐに左前下行枝と左回旋枝という大きな枝にわかれるので、これをそれぞれ独立に数えて、“冠動脈は3本ある”と言われます。左冠動脈の根本の部分は別個に左主幹部として扱われます。
冠動脈に限らず血管は普通のレントゲンでは描写できませんから、造影剤(胃の検査で使うバリウムのようなもの)が必要になります。これを冠動脈に直接注入するための細いチューブをカテーテルと言います。このカテーテルを足の付け根や肘の動脈(最近では手首の動脈を使う施設も増えています)から冠動脈まで進めて、注射器で冠動脈に造影剤を流します。すると、下の写真のような像(実際には動画です)が得られます。

左回旋枝に狭窄病変があることがわかります。左前下行枝には目立った異常はなさそうです。
この操作を右と左それぞれに繰り返し、全体像を作り上げるわけです。
検査中で痛みを感じるのは最初の局所麻酔の注射とカテーテルを通すための管(太めの点滴針のようなもの)を入れるときだけです。
検査全体に要する時間は、検査の内容にもよりますが30分から1時間程度です。カテーテルを挿入する場所は、手首(橈骨動脈)、肘(肘動脈)および足のつけ根(大腿動脈)の血管が主に使用されます。手首からの場合、術後安静はほとんど必要ありません。肘の場合は1時間、足のつけ根からの場合は5-6時間、圧迫して止血します。この間はベッド上安静になります。穿刺部位は、検査目的によって決定されますが、最近は細いカテーテルで良好な造影が可能となっており、手首、肘から行われる患者さんが増えております。
一般的には翌日退院になりますが、最近は一部の施設では外来で検査して当日帰宅するというやり方も行われているようです。
このデータを基にして最終的な治療方針が決められることになります。

治療法には、どんなものがあるのですか?
虚血性心疾患(狭心症・心筋梗塞)に対する治療には大きくわけて三つの柱
 1.薬物療法
 2.カテーテル治療
 3.手術治療
があります。再生・遺伝子治療あるいは人工臓器による代替医療は、近年一部の疾患にて臨床応用も行われるようになり、虚血性心疾患でも今後の発展に期待のもてる治療法ですが、現時点ではこの三つの治療法が中心です。
カテーテルによる治療 (経皮的冠動脈形成術:PCI)および手術療法(冠動脈バイパス術)は、薬物療法だけでは不十分な場合に施行されます。共に近年技術的進歩が著しい分野です。
冠動脈バイパス術 (coronary artery bypass grafting : CABG)は、虚血性心疾患に対する手術治療の代表的なものです。
手術が必要となる場合(手術適応)としては
 1.3つの冠動脈(前下行枝、回旋枝、右冠動脈)の全てに高度な狭窄がある状態。
  (三枝病変 といいます)
 2.左冠動脈が左前下行枝と回旋枝に分かれる前(左主幹部)に狭窄がある状態。
  (左主幹部病変といいます)
三枝病変、左主幹部病変でない場合でも、内科医によりカテーテル治療が不可能・不向きと判断した場合などが挙げられます。特に左主幹部に高度の狭窄がある場合は、突然死の可能性があり危険で早めの手術が勧められます。しかし、最近ではカテーテル技術の進歩、および道具の進化に伴い、以前は手術適応と考えられたケースもカテーテルによる治療が可能となっております。

狭心症の薬には、どんな種類がありますか?
硝酸薬・カルシウム拮抗薬・β遮断薬が代表的です。
その他にアスピリンなどの抗血小板薬もよく使われます。
つまり、血管の緊張をできるだけ緩め、心臓の仕事を減らし、血液をサラサラにしておこうというのが基本です。
長期にわたって使用するものですから副作用の少ないものが選ばれていますが、それでも副作用が起きる可能性はゼロではありません。
最近では薬の説明書が薬と一緒にわたされますから、それをよく読んで、気になることは主治医に尋ねてください。

冠動脈バイパス術(CABG)とは、どんな手術なのですか?
虚血性心疾患の冠動脈の狭い部分は血液の流れが悪くなっています。閉鎖している部分もあります。道路に例えれば交通渋滞・通行止めの状態です。交通渋滞に対しては、渋滞箇所の整備・拡張工事や迂回路を造る道路工事がなされます。
冠動脈も原理は同じで、カテーテル治療では狭くなった部分を直接拡張したり削ったり、狭窄予防にステントという特殊な管を入れたりすることで、また冠動脈バイパス術では新たに別の血管(グラフト)を狭くなった部分の先に吻合することで、狭くなった部分以下の冠動脈へ流れる血液量の増大をはかるのです。

種々の血管をバイパスの材料(グラフトと言います)として用いますが、どの血管を用いるかは皆さんの状態を考慮して決定し手術前にご説明いたします。

【内胸(ないきょう)動脈】
胸骨(胸の前面、真ん中で、左右の肋骨が合流する幅5cmほどの板状の骨)の裏側(内側)を走行します。左右内胸動脈の2本があります。左内胸動脈はほぼ全ての患者さんで用います。
【撓骨(とうこつ)動脈】
腕の親指側の血管(皆さんが脈を診るときに触れる動脈)です。通常、利き手の反対側を用います。腎障害のある患者さんでは将来の人工透析時に用いることが多いので、用いないのが一般的です。
【胃大網(いたいもう)動脈】
胃を栄養する動脈の一つで、胃は基本的に5本の動脈で栄養されていますので、一本の動脈をとっても血流に問題は生じません。胃は横隔膜一枚を隔てて心臓のすぐそばに接しています。
【大伏在(だいふくざい)静脈】
下肢(足)の内側をくるぶしから足の付け根まで走る静脈。などを使います。これらの血管はバイパスに使用するため採取しても、特に悪い影響は残しません。しかし、グラフトとしての耐久性には差があり、内胸動脈が長持ちすることがわかってからは、内胸動脈を中心とした動脈グラフトを用いるグラフト選択(内胸動脈、橈骨動脈や胃大網動脈)がなされるようになっています。

吻合操作は、f1.0~2.5mmぐらいの血管同士(冠動脈とグラフト血管)を細い針と糸で縫い合わせる操作となります。細かい操作ですので、通常2~4倍の拡大鏡を用いて手術操作を行います。
今でも多くの施設では、人工心肺装置を用いて心臓を止めた状態で吻合操作を行っていますが、当院では、全ての冠動脈バイパス術(単独)の手術では、心臓を止めないで行う『心拍動下手術(OPCAB)』を行い、良好な成績を残しています。

心拍動下冠動脈バイパス術(OPCAB)とは、どんな手術なのですか?
人工心肺を用いず、心臓が動いたままの状態で行う冠動脈バイパス術を、心拍動下冠動脈バイパス術( Off-Pump Coronary Artery Bypass grafting: OPCAB) と言います。
人工心肺は非常に安全になってきましたが、それでも非生理的環境(心停止・体外循環装置による血液循環・人工肺による呼吸)に身体をさらすため、身体に大きなストレスを与えることがわかっています。そこで、より負担の少ない手術方式としてOPCABが行われるようになってきました。
ただ、(人工心肺を用い心臓を止めて行う手術と同様の成績を出すためには)技術的に難しいため、全ての施設で行われているわけではありません。(2002年の統計 冠動脈外科学会アンケートで、約30%の症例がOPCABで行われているだけです)
当院では、現外科部長田邉が赴任(2002年8月1日)後、単独冠動脈バイパス術のみの手術(CABGだけを行う手術)では100% OPCABで手術を行っており、術後のカテーテル検査でも非常に良好な成績(開存率98%)を得ています。

手術の危険性はどれくらいですか?
冠動脈バイパス術の生命に対する危険率は、カテーテルによる治療が行われるようになってから変わってきています。手術適応の項目 (治療法について を参照してください)にも書きましたように、カテーテルによる治療が多くの患者さんに対し行われるようになってきて、合併症の多い患者さんがCABGを受ける比率が高くなってきました。しかし、そのような患者さんに対しても、前述の如く当院ではOPCAB(心拍動下手術)を第一選択の術式としているため、より安全に手術が行えていると言えます。
一般的には、冠動脈バイパス術の手術死亡率(死に至る可能性)は、1~1.5%と言われています。(2002年冠動脈外科学会アンケート統計報告)しかし、当院では現部長田邉が赴任後、一例も死亡例は認めておりません。しかも、状態の良い患者さんだけを手術したわけでは無く、内科医から依頼のあった患者さんを一例も断ることなく、全てお受けして手術を行った結果です。
だからと言って、全ての患者さんに『危険性はゼロです』ということはもちろん不可能です。冠動脈バイパス術に限らず、心臓手術の危険性には、心臓の状態は勿論、患者さんの年齢や手術前から持っている術前合併症(余病)によっても変わります。
基本的には、予定手術(=緊急手術でなく)で大きな合併症の無い患者さんは、『生命の危険率(死亡率) 0.5%』と考えてください。この生命に対する危険率は、総合的な判断が必要ですので、手術前には再度詳しく説明させていただきます。

手術の準備は、どんなことをするのですか?
手術が決まると、手術前の検査を行う(または再評価)と同時に、病状と全身状態が許せば自己血貯血も開始いたします。(『輸血について』を御参照ください。)心臓そのものの評価に必要な検査(多くが既に内科の方で行われています)としては、
【冠動脈造影検査】
冠動脈の状態を知るために最も重要な検査です。通常は、手術日の3~6ヶ月以内の検査であることが大切です。
【心臓超音波(心エコー)検査】
心臓内の状態を超音波で探る、無侵襲(=痛くない)検査です
【負荷心電図】
負荷のかけ方で、運動負荷と薬物負荷があります。全身状態を診て適切な負荷の方法を選択します。
【ホルター心電図】
24時間心電図。
【心筋シンチグラム(RIシンチ)】
放射性同位元素を用いた検査で、心筋梗塞を生じた部位(=壊死した心筋)を判別するために用いたりします。
などがあります。
手術を行うに当たって必要な全身検索・合併症のチェックも行います。
1.呼吸機能検査
2.CT 頭部・胸部・腹部
  全身の動脈硬化性病変の評価
3.MRA 脳血管の病変(狭窄・閉塞)チェック
  閉塞性動脈硬化症のチェック
4.糖尿病・高血圧・喘息などの合併症コントロール
5.歯科受診
などです。必要な場合は、専門医(脳神経、消化器、呼吸器、内分泌など)に評価していただくこともあります。
以上のような検査は、外来で、あるいは入院後に行われます。入院後は呼吸訓練が始まり、担当医や看護師から検査や手術に関する説明が適宜なされます。
検査結果が集まり手術が近づいたところで、外科医からご家族・ご友人を交えて手術についての詳しい説明も行われます。最終的な診断名、(内科的治療も含んだ種々の)治療方法、手術術式、手術の危険性、手術における合併症、予測される手術後の経過などです。手術中の判断で術式の変更・追加をすることがありますので、ご了承ください。疑問点があれば、遠慮なくご質問ください。また、『身体障害者』や『更正医療』などの手続きをご希望の方は、早めにされておくことをお奨めいたします。

手術後は?
【術後経過】
通常の冠動脈バイパス術の場合、手術当日麻酔より目覚め、会話が出来る状態になり、翌日からは食事・歩行訓練が始まります。集中治療室での治療は2~4日です。一般病棟に帰室後は早期の退院を目標にリハビリテーション訓練に入ります。冠動脈バイパス術後のリハビリテーションについては、専門のスタッフより説明があります。十分、理解して取り組むように心がけて下さい。手術創部は、通常は埋没縫合(表面に縫合糸が出ませんので、抜糸が必要ありません)ですので、術後5日目から開放処置(ガーゼなどで覆わずに、開放とする)となります。埋没縫合でない場合(糖尿病の合併や心機能が悪いため、創部の治癒が悪いと予測される方の場合)、皮膚縫合糸の抜糸操作が術後7日目頃に行われます。抜糸終了翌日、外科医が創部をチェックし問題なければシャワーが許可されます。入浴についても、順次許可されて行きます。術後7~14日にて術後確認のための冠動脈造影
検査を受けていただきます。手術後早期の開存率は98%以上です。

【退院後】
手術後も、主治医と相談し、バイパスが閉塞しないよう、良い状態を保つようにしてください。退院後の遠隔に症状が再発した場合、再検討は必要ですが、カテーテルによる治療や再手術は可能ですので、定期的な検査をお勧めします。また、開胸操作に伴い胸骨を離断しますが、これは一種の骨折ですのでこの治癒に術後6~8週間の期間が必要となります。この間は重量物の運搬(片手2kg以下)や満員電車での通院、胸部の打撲などは避けるようにしてください。退院後は今まで通り担当の内科の先生に外来にて診察していただきます。担当の内科医には、手術終了後、報告が出されておりますので、問題なく診療が継続される様になっています。外科医の診察は、退院直後に一回診させていただき、創部に問題なければ一年に一回を目安にしていただければ結構です。早ければ術後1週間で、遅くても1-2ヶ月の間に、殆どの方が社会復帰されますが、無理な食事制限や運動は控えるようにしてください。内科医の指示を守るようにしてください。胸骨の治癒(癒合)が完了する手術後2ヶ月すぎたら、ゴルフ、水泳などの運動を再開することが可能です。ゴルフならば、胸骨治癒の術後8週で素振りを開始、3ヶ月すぎにボールを打つという予定が良いと思います。運動後は、手術後に経験した筋肉痛があるのが普通です。ストレッチ体操などで、筋肉をほぐすことを忘れないようにしましょう。

【その後は】
手術1年後に、冠動脈造影検査を含めた一通りの検査を受けることをお勧めします。1年後にバイパスが開存していれば、閉塞する確率は低くなります。症状の再発や負荷心電図で異常がでない限り、安心して日常生活ができると思います。その後は、手術より5年毎に冠動脈造影検査を受けることをお勧めします。バイバスだけでなく、患者さんのバイバスしていない冠動脈に新たな狭窄が起こってくることがあります。1年に1回は負荷心電図検査等でチェックを行い、異常を早期に発見するようにしましょう。何カ所もバイパス術を受けた場合、1箇所のバイパスが閉塞しても、症状が殆どなく経過する場合があります。バイパスとは一生のおつきあいです。外来内科主治医の先生と相談の上、生活習慣の改善を含め、新たな血管(グラフト)を大切にしてください。


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