Abstract

Objectives. To evaluate the efficacy of off pump coronary artery bypass grafting (CABG), results in the initial consecutive 200 patients were reviewed.

Methods. Between October 1996 and December 1999, 200 patients underwent CABG without cardiopulmonary bypass. There were 145 men and 54 women aged from 27 to 89 years (mean 68 years). Single, double, triple and left main disease were noted in 94, 55, 33 and 18 patients, respectively, with a mean ejection fraction of 51%. Preoperative complications were previous stroke in 34 patients, chronic renal failure in 22 patients, previous CABG in 18 patients, and aortoiliac aneurysm or occlusive disease in 14 patients. Fifty-five patients (28%) were 75 years or older. Surgical approach was made through a midsternal incision including lower half small sternotomy in 105 patiens, left anterior small thoracotomy in 92 and small epigastric incision (gastroepiploic-right coronary anastomosis) in 3. Mean number of distal anastomoses was 1.3 (range 1-4). Anastomosis was performed in 189 left anterior descending, 13 diagonal, 27 circumflex and 41 right coronary arteries. The conduits were 174 internal thoracic, 10 internal thoracicinferior epigastric composite, 22 right gastroepiploic and 5 radial arteries, and 50 saphenous vein grafts. Four patiens underwent combined off pump CABG and transmyocardial laser revascularization and 36 patients underwent hybrid (off pump CABG and andgioplasty) revascularization.

Resusuts. Four patients (2.0%) died in the hospital due to intestinal necrosis in 2 patients, postoperative aortic dissection in one, and mutiorgan failure with stroke in one. No serious ventricular tachyarrhythmia or use of intraaortic balloon pump occurred. Perioperative myocaridal infarction was noted in one patient. Stroke occurred in 4 patients (2.0%) but 3 patients recovered in a short period. Three-year survival and cardiac event free rate were 90.3% and 81.1% by the Kaplan-Meier method. Postoperative angiographic study showed excellent patent graft in 92% of grafts (192/209), stenosed (>-50%) grafts in 5% (10/209) and occlusion in 3% (7/209)

Conclusions. Off pump CABG can be performed safely and effectively in both high risk and low risk patients with coronary artery disease. Refinement of sugical technique and equipment will make this procedure more useful.

bJ Cardiol 2000; 36 (2): 85 - 90ac

各分野における外科手術の低侵襲化に伴い、心臓外科領域においても体外循環を使用しない冠動脈バイパス手術｢off pump coronary artery bypass grafting (off pump CABG)｣の有用性が見直されつつある1,2。過去３年間の自験例200例について報告する。

1.対象
　1996年10月一1999年12月の3年3ヵ月間に施行したoff pump CABG連続200例を対象とした。これは同一期間に施行したCABG 613例（合併手術を含む）の33％、単独CABG515例の39％に相当する。男性146例、女性54例、年齢範囲27−89歳、平均年齢68歳で、冠動脈病変は一枝病変94例（47％）、二枝病変55例（28％）、三枝病変33例（16％）、左主幹部病変18例（9％）で、術前の平均左室駆出率は51（32−68）％であった（Table 1）。術前の重篤な合併疾患は、脳梗塞の既往34例（17％）、慢性腎不全22例（11％）、CABGの既往（再手術例）18例（9％）、高度石灰化上行大動脈17例（9％）、腹部大動脈瘤および閉塞性動脈疾患14例（7％）、悪性腫瘍14例（7％）で、75歳以上の高齢者は55例（28％）であった。

2.手術法
　心臓への到達経路は、胸骨正中切開（胸骨下半分の小切開を含む）105例、左前胸部小切開1）92例、剣状突起下小切開（右胃大網動脈を右冠動脈へ吻合）3〕3例で、使用したグラフトは内胸動脈174、内胸動脈を下腹壁動脈を用いて延長した複合グラフト10、右胃大網動脈22、棲骨動脈5、大伏在静脈50であった。平均バイパス数は1.3（1−4）枝で、吻合部位は左前下行枝189、対角枝13、回旋枝27、右冠動脈41（後下行枝21）であった。4例に高出力CO2レーザーを用いたtransmyocardial laser revascularization（TMLR）を併用した（Table 2）。カテーテルインターベンションとのハイブリッド治療を36例に施行した。

　初期には心拍動下のバイパス吻合の際にβ遮断薬やCa拮抗薬を用いて心拍動を緩除にしたが、各種のlocal stabilizer器具の使用開始以後、その必要はなくなった。我々はCTS製と松田医科工業製のstabi1izerを使用している。冠動脈とグラフトとの吻合は7.5ポリプロピレン糸（松出医科工業製）を使用して、heelとtoeからの2本の連続縫合あるいはheelとtoeとその両側中間の4点支持での連続縫合法を行った。吻合中の冠血流遮断にはsoft elastic sutureによる冠動脈snearing法を用いていたが、最近は血流シャント機能を備えた冠動脈内occluder（Anastsflo、Baxter製）を使用している。吻合後のグラフト開存性の評価には、新しく開発された赤外線カメラを用いたthermal coronary imaging（IRIS III、Thermatrek製）を使用した。カテーテルや造影剤、放射線などを使用せず、リアルタイムで術中にグラフト血流を評価できる（Fig.1）。

Table 3 Operative Results

Results	No. of patients (n=200)
Hospital death Late death Intraaortic balloon pump Ventricular tachyarrhythmia Stroke (transient)	4 (2.0%) 6 (3.0%) 0 0 3 (1.5%)

Fig.1 Intraoperative coronary artery imaging with infrared
camera (IRIS III)

Good anastomosis of the intermal thoracic artery and the1eft anterior descen-
ding artery is clearly demonstrated at the time of operation.
LITA=left internal thoracic artery; LAD, left anterior descending artery

　1吻合に要した時間は通常10−15分であった。術中・術後の心筋梗塞発生は1例で、重篤な心室不整脈の発生ならびに大動脈バルーンポンプを要した例はなかった。

　脳血管障害を4例（2.O％）に認め、1例が多臓器不全で死亡したが、他の3例は脳神経障害が一過性で、障害を残さず改善した。この4例の全例が術前に多発性脳梗塞の既往を有しており、このことからもoff pump CABGの適応となった。この4例において術中低血圧は認めず、大動脈に直接操作を加えることはなかったので、脳血管障害の発生が手術操作に直接起因するものとは考えにくかった。死亡した1例は慢性腎不全による血液透析中の75歳の女性で、冠動脈造影中に脳梗塞を発症した。左冠動脈主幹部病変で上行大動脈石灰化のため、脳梗塞発症1ヵ月後に状態の安定をみて、前下行枝と回旋枝へのoff pump CABGを施行した。術中・術後の血行動態は安定していたが、脳梗塞を再発し、その後多臓器不全に進行し死亡した。

　院内死亡は4例（2.O％）で、待機手術は189例中3例（1.6％）、不安定狭心症に対する緊急手術は11例中1例（9.1％）であった。死因は腸管壊死2例、術後の大動脈解離1例および脳梗塞後の多臓器不全1例で、心原性死亡はなかった。腸管壊死を発生した2例はともに上行大動脈石灰化症例で、腹部大動脈およびその分枝の動脈硬化病変を有する可能性が高く、腸管虚血を起こしたものと考えられた。

　平均術後在院日数は6.2日であった。

　3年間の観察期間中に6例が死亡し、死因は心原性1例、非心原性5例であった。Kap1an−Meier法による3年生存率は90.3％、心事故回避率は81.1％であった（Tab1e3，Fig.2）。術後早期のグラフト開存率は良好な開存92％（192/209）、50％以上の狭窄5％（10/209）、閉塞3％（7/209）であった。吻合部狭窄例に対してはすべて経皮的冠動脈形成術（percutaneous transluminal coronary angioplasty：PTCA）で拡張しえた（Table 4）。

Fig.2 Three-year survival and cardiac event-free rate in 200 patients under-
going off pump coronary artery bypass grafting (Kaplan-Meier method)

Table 4 Postoperative angiographic assessment

Graft patency
Excellent Stenosed (>-50%) Occulued	92% (192 / 209) 5% ( 10 / 209) 3% ( 7 / 209)

　Fig. 3,4にCABG再手術症例に対して施行した小切開下の左鎖骨下動脈一左橈骨動脈一左前下行枝バイパス術式と術後造影所見を示す。

Fig. 3 Illustration of minimally invasive coronary artery bypass grafting for
reoperation without left internal thoracic artery
The radial artery graft is anastomosed to the left subclavian artery (ScA) through a small
subcalvian incision proximally. The graft is then intruduced into the pleural cavity and
anastomosed to the left anaterior descending artery (LAD) under the beating heart through
the left anterior small thoracotomy.

Fig. 4 Postoperative angiogram of Fig. 3
The left subclavian artery to the left anterior descending artery bypass with radial artery graft is
widely patent in a 66-year-old man.

　体外循環を使用しない冠動脈バイパスは、1970−1980年代に南米を中心に限られた施設で数多く行われていたが4・5〕、1994年、アルゼンチンのBenettiら6〕により左前胸部小切開による左内胸動脈一左前下行枝吻合が紹介されて以来、世界的に注目されるようになった。各種のstabi1izerの登場によって心拍動下の小血管吻合の成功率が飛躍的に向上し7一9〕、それにつれて多枝バイパス症例も増加した10）。

　左右の冠動脈を同時にバイパスする症例の増加に伴い、左前胸部小切開から再び胸骨正中切開へと到達経路も推移しつつある。術後の中期的評価も報告され、Ca1afioreら2〕によれば2年生存率97％、心事故回避率89％と良好である。Marianiら11）は左前下行枝近位部病変に対してPTCA 110例とoff pump CABG 71例とを比較検討し、術後18ヵ月での生存率はともに95％と良好であるものの、心事故回避率はPTCAが69％であるのに対してoffpumpCABGでは94％と明らかに優れた成績であることをを示した。我々の成績においても3年生存率は90.3％、心事故回避率は81.1％で、off pump CABGが優れた手術方法であることが示された。

　グラフトの開存性を確認するために、術後早期の冠動脈一グラフト造影が積極的に行われ、比較的良好な開存率が報告されている12〕。術中に手術の完成度を評価する方法として、一般にはドップラー血流計による血流パターンによる判定3〕が用いられているが、赤外線カメラによる術中冠動脈画像診断14）が新しく開発されている。本法はカテーテルや造影剤などを使用せず、リアルタイムで術中にグラフト血流を評価できることから、より有用な手段になると考えられる。

　体外循環が安全に施行できる現在においても、脳血管ならびに中枢神経系に対する人工心肺の悪影響が完全に回避できるわけではない15）。自験例において脳梗塞の既往や石灰化大動脈を有する症例に対して通常のCABGを行えば、重篤な脳障害の発生はさらに高率であったと推測できる。また、75歳以上の高齢者に対しては、心臓手術後に精神活動の低下をみる場合も多く、off p�@p CABGによってこれらの間題も軽減しうるものと考えられる。

　0ff pump CABGの適応は、それぞれの外科医の本法に対する経験の違いや、人工心肺に対する信頼感の差などにより現在のところ各施設において異なり、一定しない。我々は慎重に症例を選び、冠動脈の太さや走行が本法に適していると考えられた場合には積極的に施行して、単独CABG症例全体の39％を占めるに至った。今後さらに本法の頻度が増加する可能性はあるが、現時点ではCABG対象例の1/2−1/3が本法を無理なく行えると考えている。多枝CABGをoff pumpで行うには技術的な間題点や症例の選択などの制限が加わる。多枝病変例に対して術中TMLR16）の併用や術後早期の血管形成術とのcombination（hybrid）治療17・18〕により新たな治療戦略が生まれつつあり、off pump CABGを中心とするこれらの治療により術後合併症の減少と術後在院日数の短縮を図ることができる。白験例においてはoff pump CABG症例の平均術後在院日数が6.2日であるのに対して、通常のCABGでは12.4日でoff pump CABG症例の早期退院に対する有用性を認めた。

　小口径の血管吻合を心拍動下で行うには熟練した技術が要求され、慎重な取り組みが必要であるが、経験の蓄積と各種の手術器具および診断装置の発達により、より多くの外科医が安全に本法を施行できるようになると考える。

体外循環を使用しない冠動脈バイパス術を施行した200例を検討した結果、3年生存率、心事故回避率も良好で侵襲も少なく、術後在院日数も短く、左冠動脈系への低侵襲再手術術式として有用であると思われた。

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